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Câncer de endométrio

Em 16/08/2016 às 18:18 - Por Radioterapia Mater Dei

Dr. Gustavo Vilela Costa Pinto
Dr. Gabriel Gil
Dr. Ernane Bronzatti

Câncer de endométrio permanece como o câncer ginecológico mais comum nos Estados Unidos. Apesar de a maioria dos pacientes ser diagnosticada em estadios iniciais, 20-30% apresentam-se com doença localmente avançada e a sobrevida global, em 5 anos, destes pacientes varia entre 15% – 58%. Uma análise realizada pelo Gynecology Oncology Group demonstrou uma sobrevida livre de recorrência, em 5 anos, de 90%, 75% e 38% para pacientes com linfonodos negativos, linfonodos pélvicos positivos e linfonodos para-aórticos positivos, respectivamente.

Radioterapia adjuvante pélvica ou pélvica + para aórtica foi, durante anos, tratamento padrão destes pacientes. Porém, uma alta taxa de recorrência a distância levou a um questionamento do uso desta modalidade. Em 2006, a publicação do GOG 122, mostrou benefício em sobrevida com a quimioterapia isolada se comparada com radioterapia de todo o abdômen. Os resultados destes e de outros trabalhos, entretanto, ainda não foram consistentes para definir um tratamento padrão. Apesar de o uso de quimioterapia ser associado a um melhor controle a distância, os pacientes que não recebem radioterapia apresentam uma taxa elevada de recorrência pélvica.

Desta forma, o uso de tratamento adjuvante combinado com radioterapia e quimioterapia nos tumores de endométrio localmente avançado, foi proposto na expectativa de ganho de resultados. Trabalhos prospectivos mostraram que o tratamento combinado é seguro e efetivo. Entretanto a única publicação que comparou quimioirradiação versus radioterapia isolada foi uma combinação de dois trabalhos que tiveram problemas de recrutamento. Essas publicações mostraram um ganho de sobrevida câncer específica, porém sem ganho de sobrevida global com o tratamento combinado.

Dois trabalhos recentemente publicados, citados abaixo, tentam responder a algumas questões em relação a melhor abordagem adjuvante para essas pacientes.

Chemoradiation versus chemotherapy or radiation alone in stage III endometrial cancer: Patterns of care and impact on overall survival

Dustin Boothe a, Andrew Orton a, Bismarck Odei b, Gregory Stoddard c, Gita Suneja a, Matthew M. Poppe a, Theresa L. Werner d, David K. Gaffney

A publicação citada tem por objetivo investigar o padrão de tratamento adjuvante no câncer de endométrio, localmente avançado, bem como resultados de sobrevida global do tratamento combinado no pós-operatório, comparado com tratamento exclusivo, seja com quimioterapia ou radioterapia.

Foram analisados pacientes, do banco de dados do National Cancer Data Base (NCDB), um programa da Commission on Cancer e da American Cancer Society, com câncer de endométrio, estadio III, diagnosticados entre 2004 e 2013.

A variável avaliada primariamente foi o tratamento recebido pelas pacientes, tratamento adjuvante combinado (sequencial ou concomitante) ou monoterapia adjuvante (com quimioterapia ou radioterapia). Secundariamente, foi analisado a associação entre a escolha de tratamento combinado e sobrevida dessas pacientes.

A utilização de tratamento combinado teve um aumento de 1,8% por ano durante o período estudado, a quimioterapia apresentou um aumento de 1,6% por ano, enquanto a radioterapia teve um decréscimo de sua utilização em uma taxa de 3,4%.

O trabalho demonstra um benefício em sobrevida, com uma redução de 38% no risco de morte, com o uso de tratamento combinado. Pacientes tratados com quimioirradiação adjuvante sobrevivem 10,3 anos se comparado com 7,1 anos com quimioterapia adjuvante isolada e 5.6 anos com radioterapia adjuvante isolada.

 The role of adjuvant radiation in lymph node positive endometrial adenocarcinoma

Talha Shaikh a,⁎, Thomas M. Churilla a, Gina M. Mantia-Smaldone b, Christina Chu b, Stephen C. Rubin b, Penny R. Anderson

O objetivo do trabalho é avaliar o papel da radioterapia adjuvante em pacientes com câncer de endométrio com linfonodos positivos,

 

Foram analisadas pacientes do banco de dados do SEER, com câncer de endométrio, estadio IIIC, diagnosticadas entre 2004 e 2012. Pacientes não submetidas a cirurgia ou com falha nas informações de tratamento foram excluídas.

Sobrevida global e sobrevida câncer específica para pacientes submetidos ou não à radioterapia adjuvante foram comparados. Para os pacientes submetidos à radioterapia adjuvante, foi avaliado o impacto da adição da braquiterapia na sobrevida global e sobrevida câncer especifica.

Uma análise de subgrupo foi conduzida para determinar a identificação dos fatores associados a uma melhor sobrevida global com a adição de braquiterapia.

Radioterapia adjuvante foi administrada para 60% dos pacientes avaliados. A sobrevida global em 3 anos com radioterapia adjuvante foi de 80,5% comparado com 67,6% nos pacientes não submetidos a radioterapia adjuvante. Enquanto isso a sobrevida câncer especifica para esses dois grupos foi de 83,4% versus 73% a favor dos pacientes que foram submetidos a radioterapia adjuvante.

A adição de braquiterapia não mostrou benefício em sobrevida global ou câncer especifica.

A análise demonstra o benefício em se adicionar radioterapia adjuvante nas pacientes portadoras de câncer de endométrio submetidas a cirurgia e com linfonodos pélvicos positivos.

Essa é a maior análise retrospectiva de quimioirradiação adjuvante para pacientes com câncer de endométrio estadio III, e revela um aumento no uso dessa abordagem e seus benefícios em sobrevida global. O uso dessa abordagem está relacionado com fatores de risco como invasão angiovascular e presença de linfonodo positivo. O benefício da terapia combinada já tinha sido avaliado por outros trabalhos (MaNGO, ILIADE-III, e EORTC-55991), que tiveram problemas no recrutamento de pacientes, porém uma análise combinada destes trabalhos mostrou benefício em sobrevida livre de progressão com a adição de quimioterapia à radioterapia.

O RTOG também conduziu um trabalho fase II implementando um regime concomitante com cisplatina seguido de quimioterapia com carboplatina e taxol. A toxicidade tardia grau 3 foi de 16% com taxas de sobrevida em 4 anos de 77%. Esse regime foi também usado nos trabalhos do GOG 258 e no PORTEC III

Em relação ao uso da radioterapia adjuvante nas pacientes IIIC, o estudo mostrou benefício em sobrevida. Esses resultados aliados as altas taxas de recidiva nas pacientes não irradiadas, sugerem que a adição de radioterapia adjuvante, nas pacientes com câncer de endométrio com linfonodos positivos, deve ser fortemente considerada. Como as taxas de recidiva pélvica, em pacientes estadio IIIC supera, em muito, as recidivas em cúpula vaginal, o benefício da braquiterapia parece não existir para esse grupo de pacientes.

Fatores como idade, estadio, e grau foram associados com sobrevida global. Pacientes com uma combinação desses fatores se beneficiam de terapia mais agressiva. Apesar de a linfadenectomia ser controversa, pacientes com linfadenectomia com 21+ linfonodos removidos apresentaram benefício em sobrevida global e sobrevida câncer especifica, em comparação com pacientes que tiveram de 1 -10 linfonodos removidos.

Apesar das limitações inerentes à estudos retrospectivos associados a dados incompletos em banco de dados como o SEER e NCDB, os estudos demonstram o benefício no uso da terapia combinada, e da radioterapia adjuvante para pacientes IIIC. Os estudos, isoladamente, não definem o uso de terapia combinada, porém adiciona justificativa para a inclusão dessa estratégia em estudos prospectivos. Os estudos do GOG 258 e do PORTEC III ajudarão a definir a melhor estratégia na abordagem adjuvante dessas pacientes.